서식 1

충북형 도시근로자 지원사업 참여신청서(사업장용)

사업장 현황
업 체 명			사업자등록번호
대 표 자			연 락 처	(적격통보 수신 가능한 번호로 기재)
사업장 주소
신규 근로자 고용 현황 □ 주 15시간 미만 고용일 경우 체크
근로자성명			근무기간 근무요일 근무시간	예) 2026. 2. 1. ~ 6. 15. 월,수,금 : 10:00 ~ 13:00(4시간)
연 락 처		(적격통보 수신 가능한 번호로 기재)
근무지 주소
※ 지도감독 - 고용 기간 중 해당 사업장을 방문하여 해당 근무자의 실근무현황 등 상시 지도 및 감독하며 사업주는 이에 적극 협조하여야 함 □ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 유의사항 - 소상공인 인건비 지원의 경우 신규 근로자와 근로계약 체결 후 도시근로자 지원사업 신청서 제출 및 승인에 의해 지원대상으로 선정되며, 4대보험 가입 후 고용 유지하고 근로계약일 종료 후 지원금 신청에 의해 지원금 지급함 - 기존 인력을 도시근로자로 신규 채용할 수 없으며, 기존 인력 고용조정 후 도시근로자 채용 불가 - 사업주 임금체불, 폐업, 관외 이전, 최저임금 미만 지급, 4대 사회보험 미가입(법적 미가입 대상일 경우 가능), 4대 사회보험료 체납 등 지원제외 사유 발생 시 지원금 지원 제외됨 - 본 사업으로 타 업체에 중복 채용된 근로자는 지원 제외, 중복지원에 따른 지원 제외 및 환수 등으로 발생하는 불이익은 사업주에게 있음 - 기타 공고문 및 주의사항 등 해당 내용 미숙지 시 발생하는 불이익은 사업주 본인에게 있으며 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 충북형 도시근로자 지원사업을 신청하여 지원금을 수령할 시 지원금 전액 환수 및 법적책임을 물을 수 있음 □ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 개인정보 수집이용 제공 동의 - 본인은 「개인정보 보호법」에 따라 아래의 내용과 같이 개인정보를 수집·이용·제공 하는 것에 동의합니다. - 귀하의 개인정보는 충북형 도시근로자 지원사업의 효율적 수행을 위한 활용 목적으로 수집·이용되며 개인정보 수집항목은 신청서 및 첨부 서류에 기재, 작성된 정보입니다. - 충북형 도시근로자 지원사업의 효율적 수행을 위하여 충청북도, 도내 11개 시군, 사업 수행기관, 설문조사 기관 등에 자료가 제공됨을 동의합니다. - 귀하의 개인정보는 해당 사업의 효율적 수행을 위한 활용 목적으로 수집·이용되며 동의일로부터 보존 연한 경과시까지 보유·이용되며 위 개인정보의 수집·이용·제공에 동의하지 않으실 경우 본 사업의 지원금 지급이 불가능 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
위와 같이 충북형 도시근로자 지원사업 참여를 신청합니다. 2026년 월 일 신청인(대표) : (서명 또는 인) 수행기관장 귀하
첨부서류	1. 사업자등록증명(유형:A형) 2. 사업주 가족관계증명서 3. 부가가치세 과세표준증명(유형A형) 또는 부가가치세면세사업자 수입금액증명(유형A형) 4. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부(전체인원) 5. 근로계약서 사본(개인정보 수집 동의서 ‘서식4’ 포함) 6. 행정정보공동이용 사전동의서

서식 2

충북형 도시근로자 지원사업 부정수급 방지 확약서(사업장용)

위 사업과 관련하여 ○○○는 충북형 도시근로자 지원사업 참여에 있어 관련 규정 등을 성실하게 준수할 것이며, 귀 ○○시․군에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

1. 충북형 도시근로자 지원사업의 지원대상, 지원요건 등을 확인하고 지원금을 지원받기 위한 조건 및 제외사항에 저촉사항이 없음을  서약합니다.

2. 보조금에 대해  부정 수급 한 경우 공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률 및 지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 제35조에 의거하여 지급받은 보조금의 전부 또는 일부를 반환 하여야 하며, 반환할 보조금 총액의  5배 이내 의 범위에서 추가징수에 따라 납부하여야 함을 인지하고 책임질 것을 서약합니다.

2026년     월     일

사업장                         대표           (서명)

수행기관장 귀하

서식 3

충북형 도시근로자 지원사업 근로계약서(안)

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 :  2026년    월    일부터   2026년    월    일까지

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 근로시간 :    시    분부터    시    분까지 (휴게시간 :    시    분~    시    분)

5. 근무일 :  □ 월  □ 화  □ 수  □ 목  □ 금  □ 토  □ 일

6. 임  금

- 시간급 : 시간당            원

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부

□ 고용보험    □ 산재보험    □ 국민연금    □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부하여야 함(근로기준법 제17조)

10. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법에 의함

2026년      월      일

(사업주) 업 체 명 :

연 락 처 :

대 표 자 :                             (서명)

(근로자) 연 락 처 :

주민등록번호 :

성    명 :                             (서명)

붙임  개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부

서식 4

개인정보 수집·이용·제공 동의서(근로자용)

충북형 도시근로자 지원사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 계좌번호 등	충북형 도시근로자 지원사업 기초자료로 활용(사업 관련 설문조사 포함) 재정지원 일자리사업 추진	보존 연한 경과시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 충북형 도시근로자 지원사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?     동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
지방자치단체, 충북형 도시근로자 지원사업 수행기관, 설문기관 등	충북형 도시근로자 지원사업 추진	참여대상 인적사항, 참여 내역 등	보존 연한 경과시까지
한국고용정보원	재정지원 일자리 업무 추진	참여대상 인적사항, 참여 내역 등	보존 연한 경과시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 충북형 도시근로자 지원사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?     동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	충북형 도시근로자 지원사업 추진	보존 연한 경과시까지

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 충북형 도시근로자 지원사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?     동의함 □   동의안함 □

2026년     월     일

본인        성명 :                      (서명, 인)

수행기관장 귀하

서식 5

충북형 도시근로자 지원사업 지원금 신청서(사업장용)

지원금 신청 사업장
업 체 명								사업자등록번호
대 표 자								연 락 처			(적격통보 수신 가능한 번호로 기재)
사 업 장 주 소
지 원 금 신 청 액
지급은행명 (계좌번호)			( )은행 계좌번호 : 예금주 : ( )
임금 지급내역							지원금 신청총액					원
근로자 성명	생년월일			근로월	근로일 (일)	근로시간 (시간)			주휴일 (일)	임금 지급액 ※ 세전금액 (원)			지원금 신청액(원)	비 고 (주 15시간 미만 여/부)
위와 같이 충북형 도시근로자 지원사업 지원금 지급을 신청합니다. 2026년 월 일 신청인(대표) : (서명 또는 인) 수행기관장 귀하
첨부서류		1. 출근 증빙자료(출근부) 2. 임금대장(급여명세서) 3. 급여 이체확인증(입금증) 4-1. (단시간 근로자) 4대 사회보험 사업장 가입자 명부(신청일 기준) 4-2. (초단시간 근로자) 고용산재 근로자 부과내역(신청일 기준) 5. 통장 사본(최초 1회)

서식 6

■ 행정정보 공동이용 지침 [별지 제8호서식]

행정정보공동이용 사전동의서

※ 색상이 어두운 난은 대상자(법정대리인)가 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

이용기관 명칭

충청북도, 제천시

이용사무(이용목적)

충북형 도시근로자 지원사업의 참여(지원) 자격 증명

공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간

(주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시)

2026년

행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보

성명, 생년월일, 전화번호, 고유식별번호

공동이용 행정정보(구비서류)

연번	공동이용 행정정보명	열람동의	연번	공동이용 행정정보명	열람동의
1	사업자등록증명(유형:A형)	□ 동의 □ 부동의	5	고용보험료완납증명원 (유형:B형)	□ 동의 □ 부동의
2	부가가치세과세표준증명 (유형:A형)	□ 동의 □ 부동의	6	산재보험료완납증명원 (유형:B형)	□ 동의 □ 부동의
3	부가가치세면세사업자 수입금액증명(유형:A형)	□ 동의 □ 부동의
4	4대 사회보험료 완납증명서 (유형:A형)	□ 동의 □ 부동의

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류를 직접 제출하여야 합니다.

이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.

(필수 기재)  1. 주민등록번호  (                      )

2. 사업장등록번호(                      )  3. 개업연원일(                )

년       월       일

대상자(본인)  성    명:                  (서명 또는 인)

생년월일:

전화번호:

제천시장 귀하

참고자료

임금명세서(예시)

※ 근로기준법 제48조제2항에 따라 사용자는 근로자에게 임금명세서를 교부하여야 함

(서면 또는 이메일, 문자메시지, 카카오톡 등 가능)

□ 초단시간근로자인 경우

임 금 명 세 서
지급일 : 2026-02-25
성명	홍 길 동
지 급 내 역
임금 항목			지급 금액(원)
기본급			433,440
(계산방법)			(42시간x10,320원)
지급액 계			433,440

□ 초단시간근로자가 아닌 경우

임 금 명 세 서
지급일 : 2026-02-25
성명	홍 길 동
지 급 내 역
임금 항목			지급 금액(원)
기본급			825,600
(계산방법)			(80시간 x 10,320원)
공제 항목			공제 금액(원)
근로소득세
국민연금
건강보험
장기요양보험
고용보험
실지급액(원)			825,600